症状固定とは?保険会社から治療費を打ち切られた際の対処法

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交通事故によるケガの治療中の方ならば、症状固定という言葉を耳にしたことがある方もいらっしゃるでしょう。

一般的には聞きなれないこの言葉は、実は、交通事故の示談交渉において大変重要な意味を持っています。交通事故問題を解決するにあたり、症状固定についてきちんと理解しておくことは非常に重要なのです。

医師の説明を受ける際や、保険会社の担当者と交渉する際に臆することなく対応できるように、ぜひ今回の記事で確認してもらえると幸いです。

1、症状固定とは何か

症状固定という言葉は、交通事故賠償に関わる人の立場のちがいによって、含まれる意味が違ってきます。医師が使う場合は、医学的な見地からであり、保険会社の担当者が使う場合は、損害賠償の視点からです。この二つの意味について順次解説します。

(1)医学的な意味の症状固定

この場合は、これ以上の治療を続けていても、改善が見込めない状態を指します。

病院での治療やリハビリをすると少しは良くなりますが、休むとまた後戻りするといった状態であり、長期的な視点で見た場合、これ以上の回復が見込めない段階をいいます。

被害者にとっては、交通事故で受傷する以前と比べると、完全に元の状態に戻ったわけではなく、以前とは異なる何らかの不自由さや不便さを感じている状態ということになります。

(2)損害賠償の視点からの症状固定

保険会社の担当者が症状固定と言ってくる場合は、損害賠償の話をしていると考えてよいでしょう。

なぜなら、症状固定を境にして、損害賠償の中身が変わってくるからです。

交通事故の損害賠償の考えは、治療をしても改善が望めない状態であるならば、治療費という形での賠償は、その時点で打ち切りとして、残ってしまった症状を後遺障害という取り扱いをすることにより、それに対する賠償を行うというものです。

こういった取扱いにより、この問題の早期の解決をめざすのです。

(3)症状固定前と後での損害賠償の違い

症状固定前は、傷害事故の扱いになるので、治療費や休業補償という形で賠償を受けることができます。一方、後遺障害が残ってしまった場合は、症状固定を境にして、逸失利益や後遺障害に対する慰謝料という形で賠償を受けることになります。

ここで重要なのは、後遺障害に対する賠償は、認定された後遺障害等級に応じて得られるという点です。つまり、適切な認定を得ることが、納得のいく賠償を受ける第一歩なのです。この点をしっかりと押さえておきましょう。

2、症状固定といわれたら何をしたらよいか

では、症状固定といわれたら、被害者としてはどうしたらよいのでしょうか。医師に言われた場合と保険会社の担当者に言われた場合に分けて押さえておきましょう。

(1)医師に「症状固定」といわれた場合

症状固定を判断するのは、医学的知識を有した専門家である医師ですが、医師は、あくまで患者の状態を見て判断します。

したがって、ご自身では「まだ良くなっていない」という実感があるのであれば、遠慮することなく伝えることが大事です。

特に、レントゲンを撮って調べるというような方法では分かりにくいむち打ちの場合などは、それが重要となってきます。のちの等級認定のためにも納得がいかないまま治療を打ち切ることのないようにしましょう。

(2)保険会社に「症状固定」といわれた場合

前述のように、症状固定は医師が判断するものであり、保険会社の担当者が決めるものではありません。

したがって、その場合は、保険会社として治療費の支払いの打ち切りを打診してきたと考えられます。

また、症状固定となった場合でも、すべてのケースにて、後遺障害に対する賠償が受けられるわけではありません。あくまで、等級認定を受けることができた場合に限られるのです。したがって、場合によっては、賠償の打ち切りとなることもあるので慎重に対応しなければなりません。

3、症状固定日の決め方は

症状固定の時期は、その患者さんごとに決まってくるものです。たとえば、むち打ちといった傷病名は同じであっても、体の状態は人それぞれであるので、一律に決めることはできないのです。

具体的には、患者の状態を診断して、医師が症状固定日を決めることになります。

(1)むち打ち(頸椎捻挫)の場合

治療すれば調子がいいが、すぐ元に戻るといった状態であれば、症状固定とされています。

一般的には、6ヶ月以上の通院・治療期間を経て症状固定となる場合が多いです。

(2)骨折の場合

骨がくっついた状態になれば、症状固定と判断されます。ギプスでの治療であれば、半年以下となる場合もありますが、器具を使った手術を行い、後にそれを取り除く場合や、加えてリハビリを行う場合は、さらに期間が必要となります。

(3)高次脳機能障害の場合

脳の状態やリハビリでの回復具合を見て判断することになります。症状固定まで2年ぐらいかかる場合もあります。

4、医師が症状固定と診断してくれない場合の対処法

何カ月も治療を続けている場合、医師が症状固定を含めた今後の見通しを言ってくれないため、不安を感じておられる方もおられるでしょう。

何度も述べているように、症状固定とは、これ以上の改善が見込めない状態をいいます。

したがって、患者を治すことを使命としている医師にとっては、なかなか認めたくない心理が働くこともあるでしょう。そういう場合は、以下の方法をとると良いでしょう。

(1)患者の方から今後の見通しを尋ねてみる

症状固定までの期間は、本当にケースバイケースです。したがって、似たような症例であってもそれが、そのまま他の人に当てはまるわけではありません。

しかし、患者として先の見通しが立たず、不安を感じるのであれば、医師に対して遠慮なく尋ねてみるのも一つの方法です。

(2)症状固定までの期間が延びた場合のデメリット

症状固定の診断がいつまでもおりない場合、被害者にとっては大きなデメリットが生じるのです。

それは、いつまでも損害の全体像が確定しないために、示談交渉に入ることができず、賠償が受けられないということです。

さらに、万が一ではありますが、いたずらに治療期間を延ばしたと相手方に主張された場合、それが認められれば、治療費の返還をしなければならなくなるのです。

したがって、このような状況を避けるためにも、不安があれば、医師とのコミュニケーションを図ることが大切です。

5、症状固定前に打ち切られた場合の対処法

一方、まだまだ、ケガの治療中であるのに、治療費の支払いを打ち切られた場合は、早急に対応すべきです。

(1)治療の継続が最優先

まずは、症状が残っているなら、医師に相談のうえ治療を続けるべきです。

賠償の問題の前に、最優先しなければならないのは、ケガからの回復です。そのためにも、医師が、まだ治療が必要と判断するのであれば、それに従うのがベストです。

(2)診断書等を準備して保険会社と交渉する

保険会社に対しては、医師の診断書等を示して、臆することなく対応すべきです。その場合、医師との関係を途切れさせてしまうことのないように気を付けましょう。

治療費を打ち切られた場合、それ以降は、自費での診療となるので、病院への足が遠のく方もおられるかもしれません。

ただ、通院をやめた場合、そのことが、治療はもう不要であるといった保険会社側の証拠とされることもあります。

また、医師としても、治療を一旦やめてしまった患者については、診断書を書くことが難しいといった面もあります。そこで、今後の示談交渉をうまく運ぶためにも、主治医とは、継続して関係を続けていくようにしましょう。

(3)弁護士に相談する

治療費の打ち切りということは、保険会社としては、これ以上の負担はしないという姿勢を示してきているわけです。

そこで、被害者側は、この時点から積極的に保険会社と交渉をしていく必要が出てくるのです。

もっとも、あちらは示談交渉のプロなので、いくら被害者側が、主張をしても交渉がうまく運ぶことは少ないでしょう。そこで、被害者側も交渉のプロである弁護士の力を借りることが検討されるのです。

6、最終的に症状固定となった場合の対処法

ここで、適切な時期に症状固定となった場合以降のことについても述べておきたいと思います。

後遺障害と認定された場合は、その等級に応じて賠償がなされるわけですが、実は、保険会社が提示してくる基準と弁護士が用いる基準では賠償額において大きな隔たりがありますです。

ただ、被害者本人が、保険会社と交渉する場合は、弁護士基準より低額な保険会社の基準で話を進められてしまうのが常です。

交渉力や証拠集めといった点で、どうしても、保険会社の担当者との差が生じるためです。そういった場合は、弁護士に示談交渉を依頼することがベストでしょう。

症状固定に関するまとめ

以上、症状固定という耳慣れない言葉を告げられて、今後どうすべきかと考えておられる方々に向けて、押さえておくべきポイントについて説明してきましたがいかがだったでしょうか。皆様のお役に立つならば幸いです。

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